学术分享 | 国外养老服务管理体制对比及启示 --以典型福利国家为例

　　摘 要：我国老龄化问题的加剧使得养老服务管理体制不完善的问题凸显。根据福利国家类型的划分，以瑞典、英国、美国、日本、法国为例，梳理五国养老服务管理机构的设置及其相应权限的划分，探索各国养老服务管理体制在法律依据、养老服务责任主体和养老服务整合度方面的异同点。进而结合我国养老服务管理体制现状，从完善法律依据、明确职责定位和加快养老服务纵向整合等方面提出完善我国养老服务管理体制的措施。

　　作 者 简 介

　　谷甜甜，博士研究生，东南大学土木工程学院；

　　李德智，教授，博士生导师，南京市房地产学会常务理事，东南大学土木工程学院；

　　徐 萍，硕士研究生，东南大学土木工程学院。

　　(文章来源：《经济体制改革》 2019年第5期)

　　一

　　引言

　　2017年3月，在国务院发布的《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》中，要求将应对老龄化上升为我国新的基本国策，加快发展养老服务业，并动员政府相关部门及时调整，构建适应老龄化新形势的养老服务管理体制。与“老有所养”的目标要求相比，我国养老服务业仍然处于起步阶段，管理体制不合理成为制约养老服务业全面、协调、可持续发展的直接原因，突出表现在法制化程度低、养老主管部门权责不明、地方组织机构职能薄弱、有效监管与指导不足等方面。其中，养老服务管理体制是指“管理机构养老服务、社区养老服务和居家养老服务的政府机关、企事业单位的机构设置、管理权限划分及其相应关系的制度”。

　　实践的需要不断推动着理论的发展，国内学者对我国养老服务中的政府责任界定、现行养老服务体制存在的问题和养老机构管理等问题进行了深入地研究，而对国外养老服务管理体制现状研究却较少，且鲜见相关对比分析。因此本文选取养老服务管理体制较为完善且在福利国家中具有典型代表的瑞典、英国、美国、日本、法国为案例进行研究，梳理这些国家养老服务管理机构设置、管理权限划分及其相应关系，从养老服务管理体制的法律依据、养老服务责任主体和养老服务整合度三个方面进行对比，结合我国的现状，为完善我国养老服务管理体制提供借鉴，具有显著的理论意义和实践价值。

　　二

　　典型福利国家养老服务管理体制现状

　　养老服务体系的内容通常包括社会服务、初级护理和中级护理，社会服务指家政服务、日常照料和精神关怀等居家养老方面的服务；初级护理服务通常是指在各种医疗卫生保健机构中针对治疗急性和慢性疾病、疾病预防、咨询和病人教育等内容开展的首诊制，可以由初级卫生保健医生和护士或其他类型的专业人士提供；中级护理通常指专家提供的医疗护理服务或者由初级护理医师根据转诊病人的情况提供的服务，需要拥有更专业的知识、技能或者设备。养老服务体系内容的核心是连接健康护理和社会服务，它的长足发展离不开各国养老服务管理体制。而厘清各级政府部门在养老服务上的参与度，了解健康护理和社会服务的不同传递路径有助于从宏观上了解各国养老服务管理体制，进而明确养老服务体系的管理框架。哥斯塔•埃斯平-安德森从社会保障的角度出发，将福利国家划分为三种典型的体制类型(社会主义型、自由主义类型和保守主义型)及两种交叉类型(社会主义和自由主义混合型、自由主义和保守主义混合型)，瑞典和美国分别对应社会主义型和自由主义类型，英国兼具社会主义和自由主义的特征，法国对应保守主义型，而日本则对应自由主义和保守主义的混合类型。五国在所属的福利类型中具有较好的代表性，养老服务管理体制较为完善，因此以五国为案例，对各国的管理机构设置和权限划分进行研究。

　　

　　1 瑞典的养老服务管理体制

　　在瑞典，国家层面的养老服务管理机构是卫生与社会事业部(Ministry ofHealth and Social Affairs)，下设瑞典照护服务分析机构、医疗责任委员会(HSAN)、全国卫生与福利委员会(the National Board of Health and Welfare)和瑞典医疗技术评估委员会(SBU)等职能机构；区域层面的管理机构是21个郡议会，负责中级和初级护理；居家养老等社会服务由地方层面的290个市养老相关部门提供，具体的管理机构设置如图1所示。

　　瑞典养老服务管理的权利由国家下放到了地方，中央政府并不直接提供具体的照护服务，而是制定政策以及监督地方政府相关照护服务的提供与实施。瑞典的卫生与社会事务部统筹全国养老服务事务，其下属部门全国卫生与福利委员负责协调《社会服务法案》(《Social Service Act》)和《健康与医疗服务法案》(《The Health and Medical Service Act》)这两个纲领性的养老法案，290个市则负责照护老人的具体事宜，由当地市提供健康护理和社会服务。老年人可以向市级层面申请养老服务，由市级社会福利办公室的照护经理根据认知和功能限制对老年人进行评估，决定是否可以接受养老服务以及接受何种服务，之后由公共或者私人供给者为申请合格的老人提供服务，健康和社会照护监督委员会对其进行监督。近年来，瑞典不断尝试对养老服务进行整合，建立健康和社会服务协调发展的机制，并且在6个市实践，取得了不错的效果。

　　

　　

　　2 英国的养老服务管理体制

　　英国的养老服务体系由成人社会服务体系（Adult social care，ASC）和国民医疗服务体系（National Health Service，NHS）组成。在国民医疗服务体系下，管理机构由上至下分别为议会、卫生部(Department of health)、NHS董事会、经济监管部门(EM)以及质量管理委员会(CQC)，国家层面的卫生部和各区养老服务相关的行政机构主要负责中级和初级护理。在成人社会服务体系中，管理机构是地方委员会联盟、地方质量管理委员会等地方养老服务管理部门，主要负责养老社会化服务，具体的管理机构设置如图2所示。

　　英国的养老服务责任在地方社会服务部门（LA）成立之后，逐渐地从中央转移到地方。在国民医疗服务体系中，英国关于老年人健康护理的相关政策制定、管理和监督等主要由卫生部负责，经济监管部门和质量管理委员会对养老服务提供者进行授权，NHS董事会管理地方委员会联盟。在成人社会服务体系中，地方委员会联盟、地方服务机构和地方服务供给方承担着具体的社会化服务供给工作，地方委员会联盟与服务供给者签订服务合同，为服务供给者提供资金补贴，同时双方负责供给服务的质量，另外作为地方监督部门的质量管理委员会(CQC)与其下派的健康监视人员(local health watch)负责对地方服务机构进行第三方调查评估。成人社会服务体系主要满足老年人的日常生活照料需求，老年人可以向地方服务机构申请服务，符合条件的老年人可以选择现金给付或者经纪人代理服务方案，之后相关机构会向老人提供可选择的养老服务。

　　

　　

　　3 美国的养老服务管理体制

　　1965年，美国约翰逊总统签署了一个具有里程碑意义的立法——《美国老年人法案》（Older Americans Act），卫生健康行政体系和服务网络体系逐渐形成。美国国家层面的养老服务管理机构是卫生及公共服务部(Department of Health andHuman Service)，区域层面的管理机构是56个州老龄机构，中央(联邦)部门和州机构负责社会服务、初级护理和中级护理，而655个地方老龄机构负责初级护理，具体的管理机构设置如图3所示。

　　在美国的养老服务行政网络中，美国公共及卫生服务部下设老龄署(Administration on Aging，AOA)，其后被健康与人类服务部下的社区生活署(Administrationfor Community Living，ACL)合并，成为社区生活署的一个部门并把更多的权利授予州政府，执行州计划的责任也因此落在区域性老龄机构，由这些机构对当地服务提供者进行计划、协调和宣传，并向老年人直接提供养老服务，例如信息咨询和帮助服务。老年人可以向服务机构提出申请，符合要求的老年人可以从服务提供者处获得服务，由成人保护服务(Adult Protective Service，APS)等组织对服务提供者进行监督，利用“医疗保险”、“医疗补助”和国家拨款等方式对服务供应商进行资金支持。而在美国的养老服务网络中，与公共及卫生服务部相关联邦层面的行政机构有老龄署(AOA)、医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare andMedicaid Services，CMS)和儿童及家庭署(Administration for Children and Family，ACF)，这三个组织交叉负责养老服务相关项目，如三个机构共同负责社区居家长期照护服务。之后，这些养老服务项目下达到56个州机构和655个地区机构，使得服务计划能够从制定到执行快速落实。每年，联邦政府都会调整《美国老年人法》中规定的拨款金额和相关项目的权力。2016年4月，奥巴马签署了最新的老年人法修订案，要求不断丰富社区居家养老服务的内容，加大对养老服务的监督，让老年人享受高质量的健康生活。

　　

　　

　　4 日本的养老服务管理体制

　　自2000年介护保险制度开始实施，日本的养老服务就正式从社会福利及医疗保险制度中分离出来，作为一项独立的社会辅助事业而推向市场。日本的养老服务法律包括《国民年金法》、《介护保险法》和《老年保健法》，国家层面的养老服务管理机构是厚生劳动省，负责初级护理和中级护理；区域层面的养老服务管理机构是都、道、府、县的健康福利部；地方层面的市、町、村的健康福利局则负责社会服务、初级护理和中级护理，具体的管理机构设置如图4所示。

　　日本的的厚生劳动省下设保险局、老健局、基金局、健康政策局等，其职能是制定全国养老服务事业规划，促进规划的顺利实施，并为省级政府(47个都、道、府、县)及地方政府(超过1700个的市、町、村)提供政策咨询和建议。省级主管养老服务的行政主管部门为健康福利部，负责制定本级和下级规划，为市、町、村提供政策咨询和建议，它的直接责任部门分别是长寿社会科和保健卫生科。地方政府主管养老服务的行政机构部门是健康福利局，具体负责养老服务的组织实施，并管理相关养老服务社会组织。老年人若要申请照护服务，必须由本人向当地政府提出“照护认定”申请，经过医生书面意见和认证访问调查等审核程序后，获得当地政府批准的长期照护认定等级，之后由“介护支援专门员”根据照护等级制定服务规划。2006年，“介护预防”被写入修改了的《介护保险法》，这标志着“重预防”成为日本社会养老服务体系发展的方向，日本社会养老服务体系建设由此翻开了新的一页。

　　

　　

　　5 法国的养老服务管理体制

　　法国政府部门主要通过国家、省和市三个层级实现对养老服务的管理，其中国家层面的养老服务管理机构是社会与健康事务部(Ministry of Health and SocialAffairs)，主要负责中级护理；区域层面的管理机构是地区卫生和社会事务局，负责社会化服务、初级护理和中级护理；市相关政府部门则对地方层面事务进行管理，且负责中级护理，具体的管理机构设置如图5所示。

　　在国家层面上，社会与健康事务部负责制定国家养老战略，并通过制定相应的法律法规指导和规范全国养老服务的发展，同时，针对老年人的健康保险支出(ONDAM)经过议会决议后由中央发放到社会保障部门，之后老年健康保险流向一个董事会领导的机构——国家自治团结基金会(Caisse nationale de solidaritépour l'autonomie，C.N.S.A)。C.N.S.A将国家规定的健康保险支出(ONDAM)发放到省卫生与社会事务部(D.D.A.S.S),由其负责计划护理服务相关事务，对护理保健服务协议执行和定价进行监管。在市级层面，市政府公共服务部门直接帮助老年人解决问题，并在法律法规规定以外的养老服务方面还享有一定的自主权。此外，在省和市之间存在着老人地方信息调度与协调中心(Centreslocaux d'information et de coordination gérontologique，CLIC)，一般一个CLIC管理着几个市的养老事务。CLIC的职能主要分为两个部分，一是管理并向外界提供所管区域内所有养老服务资源的信息；二是定期组织养老服务者召开研讨会，总结居家养老服务存在的问题，制定下阶段发展规划，不断改善养老服务。法国的养老服务主要通过企业、社会组织和市政府公共服务部门三个主体进行提供，由相关部门人员对老年人进行等级评估之后（GRID）确定是否接受服务及接受服务的类别，服务提供者会定期向老年人回访以检查自身服务是否到位。目前法国积极推广社区居家养老服务，大力发展CLIC,但是地方和区域层面存在一定阻碍，尤其是在健康和社会服务上财政支出的区别导致养老服务未能实现整合发展。

　　

　　三

　　典型福利国家养老服务管理体制对比

　　通过对典型福利国家养老服务管理体制现状的梳理，可以看出老人的照护问题基本上都是依靠政府的健康卫生体系和社会服务体系，且形成了较为完善的法律依据，但是不同国家养老服务的责任主体和养老服务的整合度又有所区别。

　　1 养老服务管理体制的法律依据相对完善

　　典型福利国家养老服务管理体制在发展的过程中，逐步完善养老服务相关的法律依据。例如，瑞典的《社会服务法案》和《健康与医疗服务法案》等对养老服务各方面均进行了规定，包括对管理机构设置及其权限划分。而英国的《健康和社会照护法案》使得健康服务和社会服务从不同的路径进行传递，地方质量管理委员一方面监督养老服务机构，另一方面也会管理居家养老服务的运行质量。类似地，建立老龄署在美国的《老年人法案》中被明确提出，同时依据该法案构建了美国老年人的养老服务网络，使得服务计划从制定到执行分不同体系推进，由成人保护服务等机构对其进行监督。除此之外，日本的《国民年金法》、《介护保险法》和《老年保健法》，法国的《安度晚年2007-2009》、《高龄互助2007-2012》和《关于发展个人服务和促进社会凝聚力的2005-841号法案》等分别构成了本国养老服务管理体制的法律依据，对健康服务和社会服务的传递路径和养老服务监督等方面做了比较细致的规定。

　　2 养老服务的责任主体不同

　　典型福利国家的国家、区域和地方层面管理机构设置不同，使得社会服务、初级护理和中级护理在不同层面的责任划分各有侧重，具体见表1和表2。在瑞典，健康服务(包括初级护理和中级护理)通常是区域部门的责任，而社会服务通常由地方部门负责。英国和美国的中央(联邦)部门和区域部门均负责健康服务，而在社会服务的提供上两国完全相反，这是由于老年人在英国地方服务机构(LA)获得较多养老服务，而美国养老服务相关的项目是在老龄署、医疗保险和医疗补助服务中心和儿童及家庭署的管理下开展，使得美国养老社会服务的责任更多地落在联邦和区域部门。日本的健康服务由中央和地方部门负责，社会服务完全由地方部门管理，这是由于日本的养老服务在管理层的信息流通性较好，区域部门仅仅作为养老服务信息传递的一节，养老服务相关的政策在国家层面制定后从上至下达到地方健康福利局，具体负责养老服务的组织实施。法国的区域部门负责所有的养老服务，这是由于省和市之间的社会服务部门地方信息调度与协调中心(CLIC)具有较大的养老服务管理权限，但是作为介于区域和地方层面的机构，CLIC又受到了一定的限制。

　　

　　3 养老服务纵向整合度不同

　　整合的养老服务体系一方面可提高政府的行政效率，另一方面也可提升老年人对服务资源的可达性，因此通过打破中央政府、地方政府和服务传递机构的限制将分离的政策群体、服务、行业和组织重新连接起来，积极探索连接资金、管理、组织、服务和临床水平的方法和手段，纵向整合养老服务体系成为各国在养老服务体系快速发展后期探索的重点。但是在这一过程中，由于管理机构设置不同，各国养老服务的整合度又有所差异。瑞典和日本的养老服务整合度较高，健康和社会服务在管理上相对集中。例如，瑞典的卫生与社会事务部统筹全国健康与社会服务，区域的21个县和地方的290个市统一负责养老服务相关事务。英国、美国和法国属于养老服务整合较低的国家，健康和社会化服务在管理上相对分离，如在美国，医疗卫生健康体系和养老服务网络体系相对独立，前者负责老年人卫生保健相关服务，后者则负责更为具体的养老服务项目；在法国，健康照顾和社会化服务财政支出上差异较大，市政府公共服务部门是否提供具体的服务还因各市具体情况而异。

　　

　　四

　　对我国的启示和借鉴

　　我国养老服务体系目前正处在从快速发展前期向中期迈进的阶段，然而由于我国“未富先老”现象的出现，法律法规不完备、养老服务责任主体不明和养老服务整合度低等导致管理体制的不完善，使得我国养老服务体系的发展受到了制约。通过对典型福利国家养老服务管理体制现状的对比，为完善我国养老服务管理体制指明了方向。

　　1 完善养老服务管理体制的法律依据

　　在养老服务管理体制构建方面，典型福利国家分别形成了较为完善的养老服务法律依据，对养老服务的传递和养老服务监督等方面做了比较细致的规定，通过法律形式支持养老服务业开展。我国进入老龄化社会以来也制订了一系列的法律法规和相关政策，但多是解决老年服务问题的方针、原则和对策，在对养老相关行政管理机构规范上缺乏系统的法律法规和政策文件。因此应该通过立法干预的手段，从法律层面规定各主管机构之间的协作关系，明确养老服务传递的路径，同时制定和完善以保障老年人福利为主要内容的《老年人保健法》、《老年人服务监督法》等涉及老年人具体服务的法律法规，建立严格的服务机构监管机制，引导养老服务业迈向法制、规范和制度化的轨道。

　　2 明确不同层面政府部门的职责定位

　　典型福利国家中央(联邦)部门、区域部门和地方部门在社会服务、初级护理和中级护理的责任划分上各有侧重，通常各国的中级护理和初级护理由中央或者区域部门负责，社会服务则下放到地方进行管理，由地方为其提供良好的社会发展环境，养老服务整合度较高的典型是瑞典和日本。在我国，政府是保障基本养老的主导力量，中央、区域和地方的政府部门不仅仅负担基本的初级和中级护理，还有负担着非基本的社会养老服务，导致政府职能定位模糊、资源调配不均和服务内容单一等问题。因此应明确不同层面养老服务部门的职责定位，由中央和区域层面对初级护理和中级护理进行托底，地方政府通过建立平等的市场竞争氛围引导多元参与，实现社会服务多方供给的格局。同时，政府主管部门要切实履行好对养老服务的监管职能，通过中央和区域层面政策制定和战略规划，地方层面负责合理配置养老服务资源，实现整个产业本土化管理。

　　3 进一步加快养老服务的纵向整合

　　虽然典型福利国家在养老服务上的整合度不同，但是均在以国家、地区为基础的纵向整合上进行了有益的探索。目前我国国家层面与养老服务相关的主管部门主要有民政部下设的养老服务司和国家卫生健康委员会下设的老龄健康司，养老服务司负责老年福利工作的开展及相关政策制定，而老龄健康司负责老年健康服务相关政策制定和健康服务体系的完善。区域和地方层面主管社会福利机构的部门是县级以上地方民政部门，同时，各地卫生健康委员会负责老年健康工作。尽管在经过新一轮机构改革，在国家层面对养老服务管理机构进行了划归，但地方层面上养老服务管理仍有所差别，一种是民政局联合卫生健康委员会对养老服务统一进行管理，另一种则是二者分别对养老服务进行管理，两种模式使得我国的健康和社会化服务也相对分离。因此，在纵向整合上，应当克服行政组织、政策、资金等要素的原有限制，将健康和社会化服务整合在以国家卫生健康委员会为中心的行政系统下，赋予老龄健康司统一调配资源的实权，由地方层面的照护管理者对需要服务的老年人进行评估、分类和协调，以期提升养老服务的行政效率，逐步促进养老服务的纵向整合。

来源：中国养老咨询