发展医养结合服务关键在因地制宜——国外医养结合服务模式对我国的启示

　　人口老龄化是一项世界性难题，也是中国发展进程中要面对的重要课题。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出，构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。医养结合服务模式是通过优化整合医疗资源和养老资源满足老年群体养老需求的服务模式，也是提升我国养老水平、优化资源配置、满足老年人健康需求的重要举措。但我国医养结合服务模式仍在发展中，尚未达至理想状态。与我国相比，发达国家进入老龄化社会的时间比较早，积累了较多经验。笔者试图从国外医养结合模式的具体实践做法及其相关经验中，为我国推进医养结合服务模式发展寻找一些启示。

　　国外医养结合服务模式的实践及特色

　　美国、日本、英国等发达国家较早进入了老龄化社会，并结合各自国情发展出了不同的医养结合服务模式。

　　美国发展出以联邦制度为基础的医养结合服务模式。美国是联邦制国家，各州在了解老年人身心状况和实际需求、遵循长期护理政策的基础上，依照实际情况建立养老计划，力图以全面周到的日常照顾和专业到位的健康服务满足老年人的日常养老需求和医疗需求，其医养结合服务模式既有相同之处也有不同之处。美国现有的医养结合服务模式主要包括老年人全包服务项目、家庭与社区服务项目和养老居所服务项目。老年人全包服务项目针对55岁及以上有护理需求但需要生活在社区的低收入老年群体，主要提供日常照料性服务、医疗性服务等社会服务；家庭与社区服务项目针对居家老年人，主要提供生活与医疗照护服务；养老居所服务项目针对低收入、生活不能自理的老年人，主要提供日常基本生活服务与其他支持性服务。美国医养结合服务模式的构建与各州情况有关，而且各州有权制定自己的养老计划，发展合适的医养结合服务模式。此外，美国的医养结合服务种类多样、针对性强、覆盖面广，能够针对老年群体的不同需求提供不同服务，具有精准、精细的特点。

　　日本探索实施了以介护保险制度为基础的医养结合服务模式。介护保险制度于1997年确立，自2000年起实行，其发展至今已形成较为完善的服务模式。介护保险制度的主要保障对象为40岁及以上的日本国民，根据其生活自理能力可分为“需要介护状态”和“需要支援状态”。一般来说，参保者自65岁起可以享受介护服务，服务支出由利用者承担10%，政府和保险机构各承担45%。介护保险的实际运作采取以下步骤：首先，参保者向自己所在的市町村提出对介护服务的申请；其次，市町村派遣调查员到申请者家中进行相关调查；再次，市町村把访问调查结果和主治医生意见书一起交给介护认定审査会；最后，由审查会进行审查并判定申请者的介护程度，根据“需要介护状态”和“需要支援状态”两者的判定标准不同(“需要介护状态”的介护需求高，“需要支援状态”的介护需求低)，为参保者提供相应的介护服务。服务内容可分为居家介护和设施介护。居家介护主要包括访问介护、访问康复训练、居家护理服务指导；设施介护主要包括老人介护福利设施、老人介护保健设施以及疗养型介护医疗设施。依托介护保险制度建立的日本医养结合服务模式是比较完整的养老模式，相对于完全居家养老来说，这种养老模式老年人发生意外的风险更低，因而更安全；还使得家务劳动者(多为女性)的服务有偿化，在一定程度上促进了女性就业。介护认定制度的引进，使真正需要介护的老年人可以得到需要的养老服务资源，福祉水平较高，而且参与介护的工作人员需要考证，保障了养老服务的专业性。

　　英国的医养结合服务模式是以国家卫生服务体制为基础建立的。英国实行的国家卫生服务体制，是一种典型的全民福利型医疗服务模式，能够很好地把医养结合服务融合在全民医疗体系之中。国家卫生服务体制的资金主要来自国家财政，这些资金一方面通过政府财政预算拨款支付给各级公立医疗机构，另一方面通过政府购买民办医疗机构和私人医生医疗服务向国民提供免费或低收费的医疗服务。国家卫生服务体制由三级构成，分别是初级卫生保健服务、地级服务和医院服务。初级卫生保健服务由医疗保健和社会关怀两部分组成，主要由全科医生提供服务；地级服务包括社区养老机构与社区医院，负责接收全科医生转诊而来的病人；医院服务主要由教学医院提供，包括大型医院和医疗研究所，主要解决急性医疗与重病、大病的治疗。在英国的医养结合服务模式中，医养结合型服务设施主要包括庇护住所、额外照护住所以及护理院。庇护住所主要对60岁及以上的老年人提供服务，管理人员可通过监控中心24小时密切关注老人的起居生活。额外照护住所主要为需要长期照护却不愿进入养老机构的老年人提供服务，可以提供长期照护服务和24小时紧急援助。护理院主要为老年人提供日常生活照料和护理服务，且护理院类型多样，其侧重点也各不相同。在英国医养结合服务模式中，医养结合服务其实只是国家卫生服务体制的一部分，这种体制确保了基层医疗资源的充分使用，同时以政府预算的方式控制卫生总费用的支出，在保障卫生总费用维持在相对较低水平的同时，也满足了老年人越来越多元化和个性化的养老需求。

　　国外医养结合服务模式对我国的启示

　　通过梳理美国、日本和英国的医养结合服务模式不难发现，医养结合服务模式的发展需要建立在把握实际情况的基础上，针对老年人身心状况不尽相同、养老需求呈现个性化和多样化的趋势，发展多元化的医养结合服务模式，确保“老有所依”。结合我国国情来看，国外医养结合服务模式主要带来以下三点启示：

　　坚持因地制宜是原则。国外医养结合服务模式的发展体现出“具体问题具体分析、一切从实际出发”的特点。我国应坚持将这一原则贯彻到医养结合服务模式的发展中，根据各地实际情况的不同，发展最适宜的医养结合服务模式，这将有利于推动解决我国医养结合服务模式存在的地域发展不平衡问题。对于具有独特医疗资源的地区，可将具有民族性、传统性和地域性的医疗资源纳入医养结合服务模式中，凝聚发展合力。

　　关注现实需求是基础。发达国家的医养结合服务模式具有多元化的特点,这离不开对老年群体日渐多元化的需求的精准把握。可见，老年人的实际需求是医养结合服务需要关注的重要问题。更进一步来说，根据老年人多元需求发展多元的医养结合服务模式，并精确地提供服务，有助于推动解决医养结合服务供需错配问题。由于不同老年群体的身体状况不尽相同，可以根据老年群体的健康水平、自理程度或经济状况，划分不同的照护等级，并通过出台相关标准进行界定。在此基础上，科学评估不同主体的照护需求，有针对性地提供医养结合服务，从而实现供需双方的有效对接和资源利用率的最大化。

　　完善制度体系是关键。在国外医养结合服务模式发展的实践中，制度体系是推进医养结合服务模式发展的重要保障。对于我国而言，加快建立健全医养结合服务制度体系，是推进医养结合服务模式系统化、整体性发展的关键所在。在完善相关制度体系方面，我国近年来一直在行动，但截至目前仍尚未形成完善的医养结合服务体系。加快完善相关制度体系，需要加强顶层设计，尤其是制定符合我国实际的长期护理保险制度；需要健全完善医养结合相关法律法规；需要加强相关政策支持，创造有利于医养结合发展的环境。此外，要重视医养结合服务的队伍建设，一方面要加强专业人才的培训和供给，增加从业人数；另一方面可适当提高从业人员的入行标准，提高服务质量。

　　本文发表于2021年6月2日《中国人口报》

　　□ 何得桂 武雪雁

　　作者单位：西北农林科技大学人文社会发展学院

来源：中国人口报