日本失能预防服务体系对中国健康老龄化的启示

　　新中国成立以来，我国人口死亡率快速下降，人口平均预期寿命明显增加。然而，由于中国人口死亡模式正在由传染病和营养不良为主要死因向以慢性非传染性疾病为主要死因的转变，健康预期寿命的增加并没有实现与人口预期寿命的同比例增加，多数人在生命的后期因同时患有多种慢性疾病而身体功能下降和失能时间延长，老年人带病带残生存时间也在延长，这给中国的健康老龄化带来严重挑战。日本是较早进入老龄化社会的国家，也是全球老龄化程度最为严重的国家，65岁及以上人口高达27%，远远超过分别处于第2至5位的意大利(23%)、德国(21%)、法国(20%)、英国(19%) 。同时，日本从上世纪60年代就开始启动各项社会政策积极应对快速老龄化带来的巨大冲击，在长期照护服务领域做了大量的探索，取得了积极的成就，也积累了一定的经验和教训，成为全球范围内较早建立长期介护保障制度的国家之一。因此，本文围绕日本长期照护保障事业发展报告，重点对失能预防服务体系的做法和特点进行分析，以期对我国积极应对人口老龄化、实现健康老龄化目标提供经验参考。

　　一、全生命周期视角下的老年失能预防服务

　　对于老龄化程度不断加深、失能老年人规模不断增加的中国而言，如何积极构建完备、有效、可持续的制度体系，减轻老龄化对经济的冲击，保障老年人的生活质量，降低家庭老年照料负担，是未来十年迫切需要解决的重要问题。当前，国内对日本长期介护保险和服务体系的政策设计和发展过程介绍较多，主要集中于失能半失能老年人的照护问题，涉及缴费标准、运营情况、实施效果、服务规范和评估标准等领域，但对日本在活力老年人失能预防领域所做的经验探索介绍严重缺乏。值得注意的是，在健康老龄化的框架下，通过事前干预提升健康预期寿命、降低伤残调整预期寿命、减少老年人失能风险，反而比事后干预更加重要。换言之，老年人失能的预防和失能过程的减缓比失能后的照护服务更有效。一方面，老年人失能的预防和失能过程的减缓意味着老年人口伤残调整预期寿命的缩短，健康预期寿命的延长；另一方面，发达国家的经验表明，失能预防的成本要远远低于失能后照护服务提供的成本，增加对失能预防的投入可以更多的减少未来长期照护服务支出。在日本老年健康政策的演变进程中，也逐步经历了从重点关注失能老人拓展至潜在失能失智老人的预防服务的转变过程。

　　二、将潜在失能失智老人纳入评估服务体系

　　(一)将老年失能预防纳入照护需求等级评估

　　在长期照护服务体系中，照护需求等级评估是所有服务内容、标准、规范和价格设定的基础。只有基于对老年人失能状态和等级的评定，才能确定其照护需求的等级、内容和种类。与其他国家或地区不同的是，日本照护需求等级评估对象不仅包括失能、半失能老年人，而且将存在潜在失能风险的老年人也纳入其中。在日本，所有地区的照护需求等级评估标准是统一的，均由各地的照护保险经办机构依据国家标准化的评估规范实施并完成。老年人需要携带照护保险和医疗保险的相关证明向经办机构提出申请，首先由保险经办机构委托的医生对申请书进行审核并出具审核意见；然后由评估调查员进行入户访问，依据相关评估量表对申请人的身体和心理健康状况进行评估并将结果提交给医生；医生收到评估结果后给出第二次审核意见并提交照护评定的最终结果，从而确定失能状态和类型。一般而言，从提出评估申请到给出最终评估结果大约需要一个月左右的时间，评估结果的有效期为半年，每次评估半年后需要再次进行评估。

　　(二)向“潜在需求者”提供照护预防服务

　　照护需求等级分为“ 要 支援”“要照护”两类。“要支援”者分为两等级，“要支援1”、“要支援2”；是指由于身体或精神障碍，部分日常生活能力不足并持续6个月以上，未来在日常生活中可能需要照护的人，可通过照护预防服务改善或维持现状。“要照护”者分为5阶段——要照护1~5，是指由于身体或精神障碍，部分或全部日常生活能力不足需要照护服务的人。“要支援”者可获得照护预防服务，并通过保险的预防给付项目支付；“要照护”者可获得照护服务，并通过照护给付项目支付。因此，照护需求等级认定不仅确定了照护服务的需求者，也确定了未来可能有照护需求的人，并向“潜在需求者”提供照护预防服务，从而减少未来的照护需求。

　　(三)向失智老年人提供预防照护服务

　　日本在地区密集型照护和设施照护体系中，设置了专门针对认知症老年人照护服务和预防服务，为预防认知症的发生，提供高质量照护服务奠定了基础。随着老年人口特别是高龄人口规模的增加，中国认知症老人的数量也在快速增加。“中国精神障碍疾病负担及卫生服务利用研究”研究结果表明，2018年，65岁及以上老年人的认知症患病率为5.56%，按比例推规模接近900万人，该群体的专项照护需求尤其值得关注。当前，我国健康养老服务体系中针对躯体失能老人的服务发展较快，但针对精神失智老人的服务发展缓慢，建议结合国家基本公共卫生服务中的“老年人健康管理”“严重精神障碍患者管理”项目工作，将老年认知症患者纳入日常管理和监测，鼓励高校和专业机构增设认知症老人护理的技能和职业培训，以适应不同类型照护对象的服务需要。

　　三、将失能预防纳入长期照护保险给付范围

　　(一)推行“预防给付”和“照护给付”并重的政策

　　日本长期照护保险以“预防给付”和“照护给付”的形式覆盖了所有存在照护需求的老人。“预防给付”主要支持轻度失能和部分中度失能者享受照护预防服务，以预防其向重度失能状态的转变；照护给付主要支持中度失能和重度失能者享受照护服务，以维持其基本日常生活。日本对长期照护保险给付的精细划分不仅降低了轻、中度失能老人向重度失能转变的可能性，减少了照护需求，也实现了让更多老年人以接受居家照护的形式在自己熟悉环境中安度晚年的愿望。从中国现行试点地区的保险给付看，大多数地区基于保险筹资规模的限制，当前仅以“重度失能”老人作为保险给付对象，没有很好的发挥长期照护保险给付的预防功能。因此，随着未来长期照护筹资渠道的拓宽，长期照护保险要充分发挥其照护预防功能，将给付对象扩展至“轻度失能”“中度失能”的老人。同时，应加强长期照护服务和基本公共服务的融合利用，结合新纳入国家基本公共卫生服务的“老年健康与医养结合服务”项目，为活力老年人提供失能预防保健服务，降低老年失能风险，减少未来失能老人规模；为失能老年人提供健康评估与健康服务，满足轻度和中度失能老人的躯体和心理健康需求。

　　(二)将老年辅具购租和设施改造纳入长期照护保险给付范围

　　日本将老年辅具购租和住房适老化改造纳入长期照护保险的给付，提升了老年人对老年辅具和住房适老化改造的需求，这一方面满足了老年人居家养老的需求，另一方面，也促进了老年辅具产业和住房适老化改造服务的发展。德国和荷兰等较早建立长期照护保险制度的国家也将老年辅具和住房适老化改造纳入长期照护保险给付范围。基于此，本文建议，中国要在加快老年辅具产业发展和培育住房适老化改造市场的同时，将老年辅具购租和住房适老化改造纳入长期照护保险范围，提高老年人的购买能力，从而满足老年人对老年辅具和住房适老化改造的需求。

　　四、将居家社区服务作为失能预防服务主体

　　(一)强化居家社区照护在长期照护体系中的作用

　　当前我国基本形成了以居家为基础、社区为依托、机构为补充的养老服务体系，机构和床位也经历了较快增长，但现有体系的功能专业化和精细化程度不足，服务供给和需求之间尚未实现良好匹配。据民政部统计，2019年我国已有养老机构和设施17.77万个，养老服务床位754.6万张，但存在供需匹配问题，机构和床位空置率相对较高，主要原因在于早期养老服务体系建设重心主要向生活照护为主的机构养老倾斜，并出台了包括建设补贴和运营补贴等一系列“补供方”的激励措施，重点支持养老机构的建设和增加床位供给。随着医养结合政策文件和相关规划的出台，新时期我国发展养老服务的政策思路有所调整，养老机构提供医疗照护服务的问题开始得到重视，但在“补需方”措施不足的情况下，失能老人缺乏支付照护费用的能力，其照护需求难以转化为有效需求，居家和社区照护服务体系的建设也缺乏可持续性。基于此，本文建议摆脱以支持机构建设为主的发展思路，增加和完善针对需求方的经费投入和支持政策，对居家、社区和机构照护服务给予不同等级的报销比例，从而推动多层次多元化的长期照护体系建设。

　　(二)推进“按床位”给付制转向“按服务”给付制

　　日本的经验表明，长期照护保险给付规则可以引导居家照护和机构照护的分工。只有失能状态达到一定程度，接受机构照护才能享受保险给付；同一类型的服务以居家照护、地区密集型照护、机构照护的形式提供，收费标准也不同。这使得日本照护服务体系中，居家照护和机构照护的分工得以实现，即照护需求等级较低的老年人接受居家服务和地区密集型服务而照护需求较高老年人接受机构服务。在中国，以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系已基本建成，但各主体的功能定位仍然不清，例如，入住养老机构的老人大多并非处于失能状态的老人，处于失能状态的老人也因不能入住养老机构并不能得到专业的机构照护。为此，中国应以建立长期照护保险制度为契机，通过制定合理的保险给付规则，引导居家、社区、机构在照护服务体系中的功能定位，从而更好地完善现有的以居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。此外，当前长期照护保险试点地区大多以“按床位”给付的形式支持入住养老机构的老人，形式上表现为替老人支付了“住宿费”，这掩盖了老年人之间照护需求的差异，这使得照护需求较少的老年人更倾向于入住养老机构，不符合养老机构的功能定位。基于此，文章建议，随着长期照护保险给付范围扩展至所有失能老人，应逐渐将“按床位”转变为“按服务”给付，引导健康养老服务体系的可持续发展，从而让长期照护保险更好地发挥功能。

　　作者单位：史毅，中国人口与发展研究中心博士

　　张立龙，首都经济贸易大学劳动经济学院博士

来源：大国人口