体外受精(IVF)受孕后的孕期管理

　　1978年最初报道了首例体外受精(IVF)成功受孕的活产分娩。从那时起，辅助生殖技术(ART)的应用呈稳步增加趋势，现在由IVF助娩的婴儿占美国所有婴儿的1.6% 和所有多胞胎婴儿的18.3%。尽管大多数IVF妊娠的结局较为顺利，IVF与不良的围产期相关结果主要由相关的早产和低出生体重风险增加所致。最近的研究和荟萃分析表明，通过体外受精实现的妊娠并发症风险也会增加2倍。

　　可能导致IVF对妊娠结果不利影响的因素包括与IVF程序本身有关的因素(胚胎培养中使用的药物、培养基，冷冻保存和解冻)以及母体条件与不孕症本身相关(包括高龄和卵巢储备功能降低)因素。通常不可能将IVF影响不良风险的个体因素消除来减轻相关的风险。

　　近期，《美国妇产科杂志》(AJOG)发表了专家共识“Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #60:Management of pregnancies resulting from in-vitro fertilization(IVF)母胎医学会(SMFM)60号专家共识：体外受精(IVF)受孕后的孕期管理”。通过基于现有的可靠证据讨论了IVF助孕后妊娠的管理及相关推荐建议。

　　应该为考虑进行IVF或者已进行IVF的患者提供什么样的遗传咨询？

　　IVF本身似乎不会导致子代染色体异常发生率增高。然而，其他几个因素可能导致妊娠中染色体异常的风险增加，诸如高龄和多囊卵巢综合征、男方精子异常等。卵巢储备减少和原发性卵巢功能不全的患者有脆弱X的完全突变或前突变携带者的风险增加。这些患者通常在接受试管婴儿之前接受FMR1基因检测。胚胎植入前基因检测应该为单基因疾病提供，仅移植携带正常X的胚胎染色体。

　　基因组印记是基因受到表观遗传调控。印记综合征被认为在经常发生在不育父母的后代中发生得更多，这其中包括那些接受试管婴儿的人。主要增加子代Beckwith-Wiedemann综合征(BWS)的、Angelman/Prader Willi综合征(PWS)和 Russell-Silver 综合征的发生风险。因此，我们建议对多有进行IVF的患者均应提供遗传咨询，无论是否经ICSI助孕(证据级别：2C)。

　　胚胎植入前基因检测有哪些不同类型？

　　体外受精通常伴随着胚胎植入前基因检测(PGT)。PGT有3种类型：胚胎着床前染色体筛检(PGT-A)，胚胎植入前遗传学检测单基因疾病(PGT-M)，以及染色体结构的植入前基因检测重排(PGT-SR)。PGT-A专注于检测新发非整倍体，例如常见的三倍体。因为非整倍体是植入失败、流产和先天性发育异常的主要原因，已提出进行胚胎移植前的PGT-A以增加植入受孕率以及降低流产率。无论用于植入前基因检测的技术如何，PGT-A都不会取代产前筛查或诊断的建议。

　　PGT-M用于诊断单基因疾病，最常见于患有先前受单基因疾病(如囊性纤维化)影响或夫妻双方的突变检测呈阳性的遗传病。不太常见的应用情况是希望选择HLA兼容的婴儿与兄弟姐妹进行干细胞治疗，在性相关疾病的情况下进行性别选择(例如 Duchenne肌营养不良症)，或选择不受迟发性常染色体显性遗传影响的胚胎存在阳性家族史的疾病(如亨廷顿病)。

　　PGT-SR 用于诊断染色体结构重排。在这种情况下，夫妻一方通常是平衡易位或缺失或重复的携带者。PGT-M和PGT-SR 的目标都是允许移植未受影响的胚胎。PGT-M和PGT-SR建议在怀孕期间提供确认性诊断测试。无论是否已经进行了PGT，我们建议所有通过IVF妊娠的患者都会通过绒毛膜绒毛或羊膜穿刺术提供产前遗传筛查和诊断(证据级别：1C)。

　　IVF妊娠早期基因筛查测试的准确性如何？

　　IVF可能会影响妊娠早期非整倍体基因筛查测试的准确性。在最近的一项系统评价中，与自然发生的妊娠相比，通过IVF实现的妊娠与妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)降低和妊娠早期和颈部半透明(NT)测量值增加有关。在妊娠中期AFP和转录因子μE3减少，总hCG增加。另一项荟萃分析证实了IVF/ICSI与对照组、IVF与对照组以及ICSI与对照组的PAPP-A水平较低，但未发现NT测量值的显著差异。这些发现表明，在接受妊娠早期联合筛查的患者中，非整倍体假阳性结果的风险可能会增加。我们建议向拟接受或已接受IVF的患者告知孕早期筛查试验的准确性，包括cfDNA的非整倍体(证据级别：1A)。

　　减少多胎妊娠是否会降低与多胎妊娠相关的风险？

　　鉴于与双胞胎相关的孕产妇和围产期发病率和死亡率增加，应在ART过程中尽量限制多胎妊娠。当确实发生多胎妊娠时，我们建议提供关于减少多胎妊娠的证明咨询(证据级别：1C级)。多胎妊娠减少已被证明可以显著降低早产风险、新生儿发病率和产妇并发症。

　　通过试管婴儿获得的妊娠中先天性异常是否增加？

　　荟萃分析表明IVF/ICSI与先天性畸形之间存在关联，虽然尚不清楚这种关联是否是由不孕症引起的，但与也很难区分单独与体外受精相关的风险与带有ICSI的试管婴儿。据报道，使用ICSI助孕的妊娠在胎儿异常方面也有类似的增加。因此，我们建议对进行IVF或ICSI的患者进行详细的产科超声检查(证据级别：1B)。值得注意的是，在Chung等人最近的这项研究中，与仅在异常心脏发现时进行筛查相比，通过IVF助孕的胎儿在检查超声心动图时更易出现解剖异常。因此，我们建议为通过 IVF和ICSI助孕的患者提供胎儿超声心动图检查(证据级别：2C)。

　　通过IVF助孕的妊娠女性胎盘异常发生风险是否增加？

　　与自然妊娠相比，ART发生前置胎盘的几率更高(OR2.72；95%CI，单胎IVF妊娠为 2.04-3.40)。与自然单胎妊娠相比，通过IVF实现的单胎妊娠具有更高的边缘或丝状脐带插入发生率。13项研究(2项前瞻性队列研究、10项回顾性队列研究和1项病例对照研究)报告了325例前置血管的569，410名患者发现通过IVF妊娠患者的前置血管的风险增加(OR19；95%CI，6.6-54)。体外受精应被视为前置胎盘患者植入物的额外危险因素。应评估具有多种危险因素的患者胎盘植入谱。因此，我们建议仔细检查IVF助孕者胎盘位置、胎盘形状和脐带插入部位详细的胎儿解剖超声，包括对前置血管的评估(证据等级：1B 级)。

　　体外受精妊娠中自发性早产的发生率是否更高？

　　所有类型的ART单胎妊娠的早产风险都较高。对单胎妊娠的分析表明，和自然妊娠相比，IVF与更高几率的早产(OR2.0；95%CI1.7-2.2)、低出生体重(OR1.8；95%CI1.4-2.2)出生体重低 (OR2.7；95%CI2.3-3.1)有关。在通过IVF实现的怀孕中，早产的风险分娩可能与特定的试管婴儿技术有关，刺激试管婴儿周期后的活产与自然周期相比，早产和低出生体重的风险显著更高。虽然在18至22+6周的妊娠解剖结构中可以看到子宫颈建议使用经腹或阴道内方法进行评估，我们不建议将连续宫颈长度评估作为常规做法(证据级别：1C 级)。

　　体外受精妊娠中胎儿生长受限的发生率是否更高？

　　使用IVF助孕单胎妊娠生长受限婴儿的风险增加，同非IVF相比OR1.4(95%CI1.27-1.53)至1.6(95%CI，1.3-2.0)。IVF/ICSI 和自然发生的体重差异儿童从0到4岁持续存在(平均差异-180g；95%CI，-320到-4)，但5岁以后儿童的显著性消失(平均差-160 g；95%CI-580,260)。IVF对胎儿生长的影响程度因IVF技术而异，荟萃分析结果显示，与冷冻循环周期相比，在新鲜周期中使用IVF/ICSI获得的婴儿发生SGA的风险更高。我们建议对试管婴儿妊娠晚期的生长发育情况进行评估，但不建议将连续生长超声作为唯一的适应症(证据级别：2B 级)。

　　试管婴儿的死产率是否会增加？

　　即使通过IVF助孕成功后，死产的风险也会增加2到3倍。一项荟萃分析发现，与自然妊娠相比，IVF助孕的死产率为每1,000人中11.8人，OR为2.6(95%CI，1.8-3.6)。死产风险似乎与冷冻胚胎移植而不是新鲜胚胎移植助孕有关。一项荟萃分析报告显示冷冻胚胎移植死产风险显著低于新鲜胚胎(RR0.88；95%CI，0.79-0.99)。鉴于死产风险增加，我们建议通过IVF实现妊娠者从孕36周开始每周进行一次产前胎儿监测(证据级别：2C级)。

　　结论

　　IVF与多种不良孕产妇和围产期结局的风险增加有关。然而，关于特定筛查、诊断或预防性的证据是有限的。怀孕期间的干预可避免或减少此类风险。具体与辅助生殖技术本身特点有关(例如，卵子是自体的还是捐赠的；IVF周期是自然还是刺激；执行的PGT类型；移植的胚胎是新鲜的还是冷冻；以及是否进行了ICSI或常规IVF)。此外，潜在的不孕症，会影响不良临床结果的风险。因此，个性化管理可能是优化结果的理想选择。

来源：医说生殖